MANEJO DE ENEMAS EVACUANTES

Es la introducción  o instalación de una solución (fosfato y citrato de sodio  jabón cirúrgico con agua inyectable) en el recto y colon sigmoide.


PROPÓSITO: 

• aliviar el estreñimiento estimulando el peristaltismo.
• ablandar las heces y lubricar el recto y colon.
• limpiar el recto y colon como preparación para procedimientos diagnósticos, partos o procedimientos quirúrgicos.
• administrar fluidos y/o nutrientes. 
• establecer un programa regular de eliminación fecal o entrenamiento intestinal.

TIPOS:

Enemas de limpieza de alto volumen. Usados para limpiar completamente el colon.

• usar volúmenes de 500 a 1000 ml de solución (jabón castilla, agua o NSS)
• requieren de cambio de posición para una buena irrigación.

Enemas de limpieza de bajo volumen. Usados para limpiar el recto y sigmoide solamente.

• usar volúmenes de 500 ml de solución o menos
• requiere que el cliente permanezca acostado de lado izquierdo.

COMPLICACIONES MAS COMUNES: 

irritación de la mucosa o trauma. 

PROCEDIMIENTO. 

ENEMAS DE LIMPIEZA BAJO VOLUMEN. 

 Intervenciones: 

• colocar el protector de cama debajo del paciente.
• preparar bolsa de enema con solución a temperatura adecuada.
• remover el aire del tubo.
• colocar al cliente en posición sims izquierda.

ENEMAS DE LIMPIEZA ALTO VOLUMEN.

Intervenciones:

• colocar guantes limpios.
• libricar 2 a 3 cms de la porción distal del tubo.
• pedir al cliente que se relaje.
• separar el glúteo insertando el tubo de 3 a 4 cms sin forzar.
• instalar solución por gravedad. 
• detener la solución si el cliente evidencia incomodidad severa.
• usar medidas alternas para ayudar al cliente a retener la solución si fuera necesario.
• cerrar y remover el tubo.
• estimular al cliente a retener el mayor tiempo posible.
• asistir al cliente en la evacuación.
• disponer apropiadamente del equipo usado. 
• lavar sus manos y documentar.

DOCUMENTAR EL PROCESO:

• hora de administración.
• tolerancia del cliente al procedimiento.
• tiempo de reacción.
• cantidad de tiempo de solución utilizada.
• efectividad :  color, consistencia, cantidad.

CATETERISMO VESICAL A PERMANENCIA 

Concepto: Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar continuamente orina.

Objetivo:

      Vaciar la vejiga en pacientes con vejiga neurogénica.

Técnica para el cateterismo vesical a permanencia.

Acción 1.- Trasladar el equipo a la unidad clínica y colocarlo en la mesa de noche.

Acción 2.- Explicar al paciente el procedimiento.

Fundamentación:

·        La explicación de este procedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte lo adapte a sus necesidades.

Acción 3.- Aislarlo y colocar en posición decúbito dorsal al varón y en posición ginecológica a la mujer cubriéndola con una sábana e instalar el cómodo.

Fundamentación:

·         Cubrir correcta y adecuadamente al paciente asegura una colaboración máxima durante el procedimiento.

·         La esterilización del cómodo previene de contaminaciones a las vías urinarias.

Acción 4.- Colocar una lámpara encendida que permita iluminar el campo.

Fundamentación:

·         Una buena iluminación permite la mejor visualización del meato urinario y previene de contaminación.

Acción 5.-  Realizar el aseo de genitales externos con solución antiséptica.

Fundamentación:

·         Seguir las normas de asepsia limita la entrada de microorganismos patógenos a la piel.

Acción 6.-  Disponer del equipo que va a utilizarse según el caso. Abrir paquetes con gasas, jeringas, pinzas sonda vesical, ampolletas, solución antiséptica, recipiente colector, etc.

Fundamentación:

·         La mucosa que cubre las vías urinarias es un tejido propicio para la propagación de las bacterias.

·         El uso de equipo estéril y técnica antiséptica previene de infecciones ascendentes del aparato urinario.

Acción 7.- Colocarse guantes.

Fundamentación:

·         Los guantes estériles son una barrera protectora para el paciente.

Acción 8.-   Probar la permeabilidad de la sonda.

Fundamentación:

·         A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez en la eliminación de orina por vejiga.

Acción 9.-  Proceder a instalar la sonda.

En paciente femenino:

·         Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores para localizar el meato.

·         Sin cerrar los labios menores, tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm hasta que empiece a fluir la orina.

En el varón:

·         Con una mano protegida con gasa tomar el pene y colocarlo en posición erecta.

·         Retraer el prepucio y localizar la uretra.

·         Introducir el catéter de 15 a 20 cm aplicando una presión suave y continua; bajar el pene para  que por gravedad fluya la orina hacia el exterior.

Fundamentación:

·         Una sensación de vaciamiento de la vejiga se ocasiona cuando esta contiene de 300 a 500 mL de orina.

·         Un error en la localización del meato urinario favorece en la contaminación del catéter.

·         La uretra femenina mide 4 a 8 cm de longitud.

·         El drenaje total de la orina predispone a descompensar con demasiada rapidez  la vejiga.

Acción 10.- Tomar solución estéril con la jeringa.

Acción 11.- Una vez introducida la sonda, pasar la solución estéril al globo según su capacidad.

Fundamentación:

·         La capacidad del globo de una sonda es de 5 a 10 mL

Acción 12.-  Fijar la sonda en la cara interna del muslo (en caso de paciente femenino); o en la cara externa del muslo (en caso de paciente masculino).

Fundamentación:

·         El uso del material para fijación de la sonda a la piel previene de lesiones a ésta.

Acción 13.- Obturar el tubo por donde se introdujo el líquido al globo, si es necesario.

Fundamentación:

·         El deseo de orinar es producido por la presión que ejerce la orina acumulada, por la composición química de ésta y la estimulación refleja dentro de la vejiga.

Acción 14.- Conectar el extremo libre de la sonda con el tubo de derivación y el extremo libre de este frasco o bolsa recolectora.

Fundamentación:

·         El uso de frascos o bolsas graduadas en mililitros facilita la cuantificación de la orina por parte del personal de enfermería.

·         La altura de la bolsa recolectora por encima del nivel de la vejiga, evita reflujo de orina y, por ende de infecciones.

·         La bolsa para drenaje urinario con válvula antirreflujo reduce la posibilidad de infecciones de vías urinarias.

·         La torsión del tubo de conexión evita el flujo de orina en dirección descendente y la acumulación de ésta, ocasionando infecciones urinarias.

·         Son microorganismos que desencadenan infecciones de vías urinarias: Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas auruginosas, especies de Enterobacter ssp,Estafilococos coagulosa-negativo y Candida albicans, sobre todo cuando los pacientes tienen la sonda de permanencia.

Acción 15.- Cerrar a intervalos de tiempos señalados, si se indica drenaje intermitente.

Fundamentación:

·         El drenaje intermitente estimula la función de la vejiga neurogénica, evita sobredistensión, favorece el vaciamiento residual completo y regularmente, mantiene estéril la orina  y conserva la capacidad vesical sin reflujo uterovesical.

·         La ingestión abundante de líquidos durante el cateterismo intermitente disminuye bacterias, estasis, concentración de calcio y precipitación de cristales urinarios.

Acción 16.- Evitar en el equipo manipulación y desconexión innecesarias.

Fundamentación:

·         El uso de medidas asépticas y conocimiento fundamental del cateterismo vesical disminuye riesgos de infecciones o lesiones en el sistema genitourinario.

Acción  17.- vigilar condiciones de funcionamiento y esterilidad del equipo de cateterismo vesical.

Fundamentación:

·         Son medidas de protección y seguridad para el paciente: el uso de material estéril, rotación periódica de la sonda, cambio diario de la bolsa colectora y cambio de la sonda cada 7 a 10 días.

Acción 18.- Vigilar el estado del paciente.

Fundamentación:

·         El uso prolongado de la sonda vesical propicia bacteriuria e incrementa el riesgo de infección. La incidencia es aproximadamente de 5% por cada día de permanencia de la sonda.

·         La fiebre, disuria y dolor en regiones hipogástrica, lumbar o flancos, son manifestaciones clínicas de infecciones urinarias por instalación prolongada de la sonda.

Acción 19.- Registrar cantidad, color, consistencia y aspecto de la orina.

Fundamentación:

·         La medición de ingresos y pérdida de líquidos permite la evaluación de equilibrio hídrico y posibles infecciones urinarias.

Acción 20.- Retirar la sonda vesical solo por prescripción médica.

Fundamentación:

·         El uso prolongado de la sonda vesical origina retención urinaria o infecciones.

Susana Rosales; Barrera Eva

CATETERISMO VESICAL  A PERMANENCIA 

Editorial el manual moderno 3° edición. 2004

Concepto: Es la inserción de una sonda estéril en la vejiga para drenar la orina.

Objetivos:

        Obtener una muestra de orina exenta de contaminación para investigar la presencia de gérmenes patógenos.

        Vaciar la vejiga en caso de retención urinaria.

        Prepara al paciente para intervenciones quirúrgicas.

        Evitar micciones involuntarias en pacientes inconscientes o con problemas neurológicos.

       Facilitar la eliminación de la orina.

        Facilitar la eliminación de urinaria en el posoperatorio o posparto de pacientes con edema uretral y heridas quirúrgicas muy dolorosas.

Técnica para cateterismo vesical

Incluye cateterismo vesical en pacientes de ambos sexos.

Acción 1.- Trasladar el equipo a la unidad clínica y colocarlo en la mesa de noche.

Acción 2.- Explicar al paciente el procedimiento.

Fundamentación:

         La explicación de este procedimiento invasivo permitirá que el paciente con problemas urológicos lo acepte lo adapte a sus necesidades.

Acción 3.- Aislarlo y colocar en posición decúbito dorsal al varón y en posición ginecológica a la mujer cubriéndola con una sábana e instalar el cómodo.

Fundamentación:

        Cubrir correcta y adecuadamente al paciente asegura una colaboración máxima durante el procedimiento.

        La esterilización del cómodo previene de contaminaciones a las vías urinarias.

Acción 4.- Colocar una lámpara encendida que permita iluminar el campo.

Fundamentación:

         Una buena iluminación permite la mejor visualización del meato urinario y previene de contaminación.

Acción 5.-  Realizar el aseo de genitales externos con solución antiséptica.

Fundamentación:

        Seguir las normas de asepsia limita la entrada de microorganismos patógenos a la piel.

Acción 6.-  Disponer del equipo que va a utilizarse según el caso. Abrir paquetes con gasas, jeringas, pinzas sonda vesical, ampolletas, solución antiséptica, recipiente colector, etc.

Fundamentación:

        La mucosa que cubre las vías urinarias es un tejido propicio para la propagación de las bacterias.         El uso de equipo estéril y técnica antiséptica previene de infecciones ascendentes del aparato urinario.

Acción 7.- Colocarse guantes.

Fundamentación:

        Los guantes estériles son una barrera protectora para el paciente.

Acción 8.-   Probar la permeabilidad de la sonda.

Fundamentación:

         A mayor calibre de la sonda, mayor rapidez en la eliminación de orina por vejiga.

Acción 9.-  Proceder a instalar la sonda.

En paciente femenino:

         Con una mano separar y levantar ligeramente los labios menores para localizar el meato.

         Sin cerrar los labios menores, tomar la sonda e introducirla de 5 a 7 cm hasta que empiece a fluir la orina.

En el varón:

         Con una mano protegida con gasa tomar el pene y colocarlo en posición erecta.

         Retraer el prepucio y localizar la uretra.

         Introducir el catéter de 15 a 20 cm aplicando una presión suave y continua; bajar el pene para  que por gravedad fluya la orina hacia el exterior.

Fundamentación:

         Una sensación de vaciamiento de la vejiga se ocasiona cuando esta contiene de 300 a 500 mL de orina.

        Un error en la localización del meato urinario favorece en la contaminación del catéter.

         La uretra femenina mide 4 a 8 cm de longitud.

         El drenaje total de la orina predispone a descompensar con demasiada rapidez  la vejiga.

         La erección del pene se presenta de una manera reflejada por la estimulación de receptores nerviosos sensitivos, que a su vez ocasionan aumento en la vascularización de los cuerpos cavernosos.

         La longitud de la uretra masculina es de 16 a 23 cm.

Acción 10.-   Al terminar de fluir la orina, ocluir el catéter y extraerlo con movimiento rápido y suave. Hacer anotaciones sobre cantidad y características de la orina.

Fundamentación.

         La sonda actúa como canal  para vaciar la vejiga.

         La urea forma aproximadamente 50% de la materia orgánica sólida de la orina.

         El cloruro de sodio es la sustancia inorgánica más abundante en la orina.

         Los signos y síntomas de la retención urinaria son anuria, vejiga palpable, dolor, inquietud, etc.

OSTOMÍAS

Apertura de una víscera hueca al exterior generalmente hacia la pared abdominal, para eliminar los productos de desecho del organismo para introducir alimento, medicamento.

ESTOMA: abertura o boca al exterior es de color rojo brillante sin terminaciones nerviosas, tiene pequeños vasos sanguíneos  por lo que puede sangrar con facilidad, no tiene válvula o músculo de cierre por lo que no es posible el control de las heces.

CLASIFICACIÓN DE LAS OSTOMÍAS
Según su función:
-nutrición
-drenaje
-eliminación
según tiempo de permanencia:
-temporales
-definitivas
según órgano implicado:
-intestinales: colostomía, ileocostomía
-urinaria: urostomía
-traquea: traqueostomía

DISPOSITIVOS O BOLSAS:  bolsas cerradas de 1 pieza.
-Se usan para colostomías con heces sólidas.
-El disco adhesivo va unido a la bolsa y se pega directamente a la piel.
-Cuando de llena se cambia.

Bolsa cerrada de 2 piezas. Consta de dos partes: la placa  o disco adhesivo y la bolsa
-Se puede cambiar sin despegar.
-Se usa en pieles sensibles o dermatitis.

Discos convexos
-Se utiliza en caso de que el estoma sea plano, con hendiduras o pliegues.
-Garantizar su sellado.
-Hay de una a dos piezas abiertas y cerradas.

Bolsas abiertas de 1 y 2 piezas. Cuando las heces son muy líquidas se usan bolsas abiertas. Se puede vaciar cada vez que se deseé sin cambiar la bolsa.


TRAQUEOSTOMÍA: Procedimiento quirúrgico con el objetivo de crear una apertura dentro de la traquea a través de una incisión a nivel del cartílago cricoides con la inserción para facilitar el paso de aire a los pulmones.

GASTROSTOMÍA: La indicación para efectuarla es alimentar al paciente. Se realiza a través de sondas  que comunican el lumen gástrico al exterior.

 Puede instalarse por laparotomía o generalmente en forma percutánea con ayuda de un endoscopio.

YETUNOSTOMÍA: La yeyunostomía suministra descanso al estómago y sustituye en algunas ocasiones a la gastrostomía en condiciones inflamatorias, hemorragias, neoplasia de estomago y esófago.  

ILEOSROMÍA: Abertura creada quirúrgicamente donde se aboca el ilion al abdomen formando un estoma situado en la fosa ilíaca derecha.

COLOSTOMÍA: Derivación temporal o definitiva del intestino grueso a la piel a través de la pared abdominal anterior. 

Se realiza por imposibilidad de hacer una anastomosis (unión de un órgano con otro) del colon tras  una recesión o por riesgo de deshisidencia de sutura.

La colostomía por problemas y enfermedades como:

-carcinoma de recto y ano.

-traumatismos ano-rectales o colon.

-Enfermedades inflamatorias intestinales.

-oclusión intestinal.

-enfermedad diverticular.

-malformaciones congénitas.

UROSTOMÍA: Es una apertura creada quirúrgicamente en el abdomen que permite la salida de orina. Se puede efectuar una urostomía debido a una lesión a un defecto congénito o cáncer. No puede controlar la forma voluntaria en el momento de orinar. La persona lleva una bolsa para acumular orina.

URETEROSTOMÍA: Los uréteres se exteriorizan a la piel 

-puede ser unilateral o bilateral.

-en las ureterostomia el estoma más pequeños.

-su principal complicación en la estenosis del estoma. 

NEFROSTOMÍA: Comunicación del riñón directamente en la piel, por medio de un catéter o sonda para drenar el riñón. Se usa cuando las vías urinarias están obstruidas. La desviación de la orina se realiza mediante un catéter situado en la espalda .

MANEJO DEL PACIENTE CON OSTOMÍA 

-Preparación psicológica pre y pos operatoria 

-Hacer control de electrolítos en el pos-operatorio.

-Administrar dieta baja en residuos.

-Puede existir oclusión intestinal.

-Protección de la piel circulante con material aislante.

COMPLICACIONES:

-Isquiema o necrosis. 

-Dependiendo de afectación de la mucosa.

-Suelen causar estenosis y edema. 

PROCESO DE ENFERMERÍA

Método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficaz, eficiente y con calidad.

VALORACIÓN

DIAGNÓSTICO

PLANEACIÓN

EJECUCIÓN 

EVALUACIÓN 

VALORACIÓN: es el  método organizado y sistemático de recolectar información para la identificación de los problemas de salud reales o potenciales.  Tipos de valoración: inicial, focalizada, urgente.

obtención de datos

              registro de datos                           VALORACIÓN     organización de datos 

                                                                valoración de datos

 OBTENCIÓN DE DATOS: proceso  de recopilación de datos sobre el  estado da salud del paciente.

Los datos pueden ser subjetivos u objetivos:

Subjetivos: también denominados síntomas o datos encubiertos. 

Objetivos: también denominados signos o datos  manifiestos. 

LOS PRINCIPALES MÉTODOS DE OBTENCIÓN:

• Entrevista
• Observación
• Examen físico 

ORGANIZACIÓN DE DATOS: el profecional de enfermería utiliza un formato habitualmente recibe el nombre de historia de enfermería. Puede modificarse de acuerdo con las necesidades del servicio y/o patología.

VALORACIÓN DE DATOS: la valoración debe ser completa, objetiva y exacta.

DIAGNÓSTICO: se da al concluir la valoración. Constituye una función intelectual compleja. Requiere de diversos materiales para establecer un juicio clínico.

RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:

Aplicación del pensamiento crítico 

| 

conocimiento

| 

habilidades

|

expectativa 

ESTRUCTURA DEL DIAGNOSTICO ENFERMERO: E+F+CA

Etiqueta o titulo

Factores relacionados 

CAracteristicas definitorias 

INDICADORES DE CALIDAD EN ENFERMERÍA

INDICADORES DE ENFERMERÍA.

• -Prevención de caídas en pacientes hospitalizados.
• -Prevención de infecciones nosocomiales.  

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS VÍA ORAL POR ENFERMERÍA

• -Verificar que los datos del registro del medicamento y el nombre del paciente correspondan a la orden médica. 
• -Verificar nombre y presentación del medicamento.
• -Verificar caducidad.
• -Verificar dosis y hora de administración.
• -Hablar al paciente por su nombre y explicar lo que se le va a hacer.
• -Asegurarse que el paciente ingiera el medicamento.
• -Registrar el medicamento  al termino del procedimiento en el formato establecido. 

VIGILANCIA Y CONTROL DE VENOCLISIS INSTALADA

• -Cada solución sera cambiada cada 24 hrs.
• -Deberá con el membrete elaborado conforme normatividad.
• -La venoclisis y el equipo deberá cambiarse a las 72 hrs de ser instalados. 
• -El equipo de venoclisis deberá encontrarse libre de residuos.
• -Deberá vigilarse el sitio de punción y área  periférica de la venoclisis se encuentren sin signos de infección.
• -Vigilar que  el catéter se encuentre fijo y limpio.
• -La solución parenteral deberá mantenerse cerrada  herméticamente. 

TRATO DIGNO POR ENFERMERÍA

• Saludar al paciente en forma amable.
• Presentarse con el paciente.
• Dirigirse por su nombre.
• Explicar sobre los cuidados o actividades que le van a realizar.
• Interesarse por la estancia agradable para el paciente.
• Ofrecer un ambiente de respeto, confort, intimidad y seguridad.
• Enseñarle los cuidados que debe tener acerca de su padecimiento.
• Dar continuidad en los cuidados de enfermería las 24 hrs continuas.

PREVENCIÓN DE CAÍDAS EN PACIENTES HOSPITALIZADOS.

• Valorar y registrar los  factores de riesgo de caída en pacientes durante su estancia.
• Establecer en el plan de cuidados, las intervenciones de enfermería de acuerdo  al  riesgo de caídas.
• Utilizar recursos disponibles y necesarios para la seguridad del paciente. 
• Informar al paciente y al familiar sobre el riesgo  de caída.
• Orientar sobre el uso y manejo del equipo y elementos para la seguridad del paciente.
• Revalorar y ajustar las intervenciones de enfermería establecidas en el plan de cuidados.
• Registrar presencia o ausencia de incidente o accidente que el paciente presente.

PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR DECÚBITO 

• Valorar y registrar factores de riesgo que predispongan al paciente para la aparición de estas. 
• Establecer el plan de cuidados y ejecutar  las acciones de enfermería de acuerdo al riesgo.
• Utilizar elemntos disponibles y necesarios para prevenir la aparición de úlceras.
• Orientar al paciente y familia sobre las formas de prevención de úlceras por presión.
• Revalorar y ajustar de acuerdo al estado del paciente las intervenciones  de enfermería establecidas en el plan de cuidados.

PREVENCIÓN DE INFECCIÓN DE VÍAS URINARIAS EN PACIENTES CON SONDA VESICAL

• Mantener la bolsa colectiva por debajo del nivel de la vejiga.
• La sonda se fijara de acierdo al genero del paciente. 
• Deberá contar con datos de instalación.
• Se deberá mantener el sistema de drenaje conectado.
• Se registrara el funcionamiento de la sonda  y el tubo de drenaje.
• Registrar los días de instalación de la sonda y  corroborar prescripción médica.
• Reportar ausencia o presencia de signos y síntomas que evidencien una infección.
• Realizar y registrar mediad higiénicas hacia el paciente.
• Anotar las medidas de orientación proporcionadas al paciente y familiar.

REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

• Documentar en los registros clínicos los datos de identificación del paciente.
• Documentar en la hoja de registros clínicos datos de la persona.
• Describir en la nota de enfermería de riesgo del paciente el estado físico, psicológico y plan de intervenciones. 
• Registrar plan de intervenciones.